瑟尔沃尔调查委员会听说，直到2016年一次关键的董事会会议之后的新年，医生们才讨论新生儿死亡率或对Letby提出的担忧
一项调查得知，当谈到露西·莱特比所在医院婴儿死亡率上升的问题时，她是“房间里的大象”。
据透露，医院信托首先将对新生儿病房高死亡率的担忧定性为“声誉受损”的风险，而不是对婴儿安全的威胁。在调查的第二天，当时切斯特伯爵夫人医院董事会主席邓肯·尼科尔爵士负责与NHS各医院分享之前对杀手贝弗利·阿利特的调查。
34岁的莱比在两次审判中被判谋杀7名婴儿和企图谋杀另外7名婴儿的罪名成立，被判处15次终身监禁。由利物浦市政厅法官瑟尔沃尔女士领导的调查将调查莱特比在2015年至2016年期间工作的医院新生儿病房发生的事件。她于2018年首次被捕，并于2023年被定罪。
莱特比去年被判处15项终身监禁（图片:男性媒体)
听证会被告知，医院董事会在2015年6月至2017年5月期间召开了16次会议。2016年7月14日，该医院前首席执行官托尼·钱伯斯(Tony Chambers)通知董事会，该基金会的新生儿死亡率出现了不明原因的上升。董事会被告知，已经进行了同行评议，但结果“没有定论”。
德拉鲍尔说，拉维·贾亚拉姆医生的手写笔记称莱特比是“房间里的大象”。拉维·贾亚拉姆是一位提出担忧的资深医生。调查被告知，在这次会议之后，董事会“直到新年才再次讨论新生儿死亡率和对Letby提出的担忧”。
德拉鲍尔表示，调查发现，2016年7月，对新生儿病房死亡率的担忧被提交到“紧急护理风险登记册”。他说:“然而，由于新生儿病房的死亡率明显上升，这种风险被描述为‘对新生儿服务声誉的潜在损害’和更广泛的信任。”
Letby直到2017年才被调查（Image: PA)
“这种风险的特点是声誉受损，而不是婴儿的安全风险。”De la Poer先生解释说，医院新生儿死亡率的上升和对Letby的担忧完全属于医院质量、安全和患者体验委员会(QSPEC)的职权范围。
他说:“在2015年6月至2016年6月期间的QSPEC月度会议上，一个看似引人注目的特点是，新生儿病房死亡率上升的问题只被讨论了一次。”德拉鲍尔问道:“为什么直到2016年7月才在董事会会议上讨论新生儿死亡率上升的问题?”
他说，直到2017年5月，信托基金才正式邀请警方进行调查。调查还得知，2016年5月，安妮玛丽·劳伦斯担任了风险助产士的角色。她要求提供一份关于新生儿死亡率的审查报告。她用荧光笔浏览了一下表格，发现莱比是大多数死亡病例的一个共同因素。
莱比的医院老板直到几个月后才承认她在死亡中所扮演的角色（Image: PA)
但当她把调查结果拿给她的上司、风险与安全主管露丝·米尔沃德看时，她发现米尔沃德“对她的调查结果不屑一顾”。在谈到医院董事会时，KC表示:“在2015年6月至2017年3月期间，没有董事会委员会将与新生儿死亡率或Letby有关的问题升级到董事会。”
调查得知，由于担心婴儿死亡率高，Letby于2017年9月启动了申诉程序，原因是她被免职。几个月后，她的问题得到了解决。为了欢迎她回到部队，他们举行了一场“茶话会”，并提供了蛋糕和饮料。
调查还得知，由于“顾问们顽强的游说”，计划返回新生儿病房的计划被阻止了。Rachel Langdale KC说:“如果不是因为他们的坚定态度，她很可能会被允许回去照顾孩子。”
一些被莱比袭击的婴儿的父母参加了调查，并坐在一个私人的隔离区。调查仍在继续。
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